2019年10月16日
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行政复议申请书
 
  申请人:姓名、性别、年龄、职业、住址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。)
  被申请人:名称、地址、法定代表人姓名、职务。
  申请人因不服被申请人_________年_________月_________日作出的_________具体行政行为,向_________机关提出复议申请,要求_________。
  事实及理由:

                             此致

  (受理复议申请的行政机关)

                     申请人:(签名或盖章)
                          年  月  日

  附:1.申请书副本_________份;
    2.证据_________份。





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